قرار بود درآمد بیمارستان‌های دولتی به اندازه‌ای بشود که بتوانند خودگردان باشند و هدف این بود که بخش عمده‌ای از افزایش تعرفه‌ها به خود بیمارستان‌ها برگردد، اما به گونه‌ای رقم خورد که عملاً سهم پزشکان بخصوص در بیمارستان‌های خصوصی افزایش چشمگیری یافت و همان گونه که مدل‌های دینامیکی پیش‌بینی کرده بودند بار مالی بسیار فراتر از برآورد اولیه بود، افزایشی که خارج از توان سازمان‌های بیمه‌گر و دولت بخصوص پس از اعمال تحریم‌های ظالمانه بود.

در سال‌های 90 تا 92 وضعیت درآمد بیمارستان‌ها بسیار بد بود. بیماران موظف بودند داروها و لوازم و تجهیزات مصرفی حتی سرنگ مورد نیاز خود را تهیه کرده و در اختیار بیمارستان بگذارند. ملحفه‌ها و بالش‌ها و نیز لباس بیماران کثیف و پاره بود. تعداد پرستاران بسیار کم بود و بیماران مجبور بودند همراه داشته باشند تا کارهایشان انجام شود و حتی برخی بیمارستان‌ها افرادی را به بیماران معرفی می‌کردند تا در ازای دستمزد، به بیماران بستری در بیمارستان‌ها خدمت بدهند. غذای بیماران کاهش کیفیت شدید پیدا کرده بود. کارانه کارکنان و دستمزد پیمانکاران و نیروهای قراردادی بیمارستان‌ها با تأخیر زیاد پرداخت می‌شد. بیمارستان‌های دولتی علنی در صورتحساب‌های خود یک ستون اضافه کرده بودند و تحت عناوین مختلف مابه التفاوت بین تعرفه و هزینه تمام شده را در جلوی چشم سازمان‌های بیمه گر و دانشگاه‌های علوم پزشکی و وزارت بهداشت از بیماران دریافت می‌کردند. برخی از بیمارستان‌های دولتی بیماران بدهکار را در بیمارستان گروگان نگه می‌داشتند تا خانواده‌ شان برای تسویه حساب اقدام کنند. گاهی کسی برای ترخیص این بیماران مراجعه نمی‌کرد، در یک مورد بیمار ناتوان و بدهکار در بیابان رها شد. بیماران در اورژانس‌ها روی کف زمین گذاشته شده بودند، یا بیماران در راهروهای بیمارستان‌ها بستری بودند. بدهی بیمارستان‌ها به تأمین‌کنندگان از جمله شرکت‌های پخش دارو و لوازم مصرفی پزشکی افزایش یافته بود و زنجیره تأمین دارو بشدت مختل شده بود.
یکی از مهم‌ترین علت‌های پیدایش چنین حالتی این بود که دولت وقت به مدت چندین سال در مقابل افزایش منطقی تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی به‌صورتی غیرمنطقی مقاومت می‌کرد. در چنین شرایطی حتی اگر سازمان‌های بیمه گر می‌توانستند تمامی صورتحساب‌ها را به‌طور کامل پرداخت کنند، باز هم در بیمارستان‌ها و مراکز تشخیصی و درمانی به‌دلیل بالا رفتن قیمت کالاها و افزایش دستمزدها همواره هزینه تمام شده خدمات به‌صورتی فاحش بالاتر از تعرفه بود. افزایش منطقی تعرفه‌ها و قیمت‌های دارو و تجهیزات مطابق قانون یعنی افزایش تقریباً به اندازه تورم عمومی. اینکه از واژه تقریباً استفاده شد به این دلیل است که عوامل دیگری مانند تغییرات تکنولوژیک و تغییرات بار بیماری‌ها و تغییرات سطح دستمزدها هم تأثیرگذار هستند. اما اگر این تغییرات در نظر گرفته نشوند، تعرفه‌ها سالانه باید به اندازه نرخ تورم عمومی افزایش پیدا کنند. در سال‌های 94 به بعد وزارت بهداشت که بدرستی تشخیص داده بود به‌دلیل وجود قانون خودگردانی بیمارستان‌های دولتی باید درآمد بیمارستان‌ها افزایش یابد تا مشکلات و معضلات سال‌های 90 تا 92 از بین برود، با اثرات بازنگری سلیقه‌ای ارزش نسبی خدمات و افزایش انفجاری تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی روبه‌رو شد. معاونت درمان با‌ وجود هشدارهای کارشناسان همه عقب ماندگی را یکجا جبران کرد. از طرف دیگر با اینکه نشان داده شد مطابق تئوری پویایی سیستمی پس از افزایش تعرفه‌ها، الگوی رفتار عرضه و تقاضا بشدت تغییر خواهد کرد و برآورد حدود 2 تا 3 هزار میلیارد تومان بار مالی پس از ابلاغ ارزش نسبی و تعرفه جدید نادرست است و در مدت کوتاهی بار مالی افزوده شده به بیش از 7 هزار میلیارد تومان خواهد رسید، بازهم تصمیم گیران اصلی در وزارت بهداشت بر اجرای تصمیم خود اصرار کردند. قرار بود درآمد بیمارستان‌های دولتی به اندازه‌ای بشود که بتوانند خودگردان باشند و هدف این بود که بخش عمده‌ای از افزایش تعرفه‌ها به خود بیمارستان‌ها برگردد، اما به گونه‌ای رقم خورد که عملاً سهم پزشکان بخصوص در بیمارستان‌های خصوصی افزایش چشمگیری یافت و همان گونه که مدل‌های دینامیکی پیش‌بینی کرده بودند بارمالی بسیار فراتر از برآورد اولیه بود، افزایشی که خارج از توان سازمان‌های بیمه گر و دولت بخصوص پس از اعمال تحریم‌های ظالمانه بود. دل نگرانی‌ها زمانی تشدید شد که معلوم شد عملاً سودبرندگان اصلی بیمارستان‌های دولتی نبودند.  آنچه امروز می‌بینیم تکرار همان وقایع سال‌های 90 تا 92 است ولی این بار با عاملی متضاد با عامل آن سال‌ها. در آن سال‌ها جلوی افزایش منطقی تعرفه‌ها گرفته شد و بیمارستان‌ها در شرایط تورم عمومی بالا دچار مشکلات حاد شدند و بیمه‌ها هم نتوانستند کمک کنند. از آنجا که تورم بالا بود و مردم تنگدست‌تر شده بودند دولت وقت تعداد اقلام دارویی و نیز خدمات تحت پوشش بیمه را بدون در نظر گرفتن بار مالی تحمیلی بر سازمان‌های بیمه گر بی‌محابا افزایش داد. سازمان‌های بیمه گر عملاً فلج شدند و به‌دنبال آن نظام ارائه خدمات فلج شد و آن پیامدهای دردناک را شاهد بودیم. اما امروز در سال‌های 97 و 98 شاهد تقریباً همان پیامدها با مکانیسمی دیگر هستیم (خرید لوازم و برخی داروها توسط بیماران، نبود بالش زیر سر بیمار، کاهش کیفیت دستگاه‌های پزشکی و تأسیساتی بیمارستان‌ها، کاهش کارکنان قراردادی بیمارستان‌ها، نارضایتی پزشکان و پیراپزشکان طرحی و پزشکان خانواده به‌دلیل تأخیر در دریافت حقوق که تأثیراتی روی عملکرد ایشان گذاشته است). به‌دلیل افزایش غیر منطقی تعرفه‌ها (بدون کنترل اینکه افزایش درآمد باید به بیمارستان برگردد و نه پزشکان) و ایجاد شرایط مناسب برای افزایش درآمد تصاعدی برای پزشکان بخش خصوصی و دادن یارانه به بیمارستان‌های دولتی و کاهش پرداخت از جیب بیماران بستری، فضا برای تغییر رفتار عرضه و تقاضا به سمت افزایش مصرف و فشار به سازمان‌های بیمه گر
فراهم شد.
اینک سازمان‌های بیمه گر برای کاهش فشار مالی، ناگزیرند اقداماتی انجام دهند. برخی از آنچه تاکنون انجام داده‌اند سقف گذاشتن بر هزینه‌های بیمارستان‌ها، تشویق ایجاد نظام نوبت دهی برای درمان‌های غیر اورژانس و پرهزینه، کاهش تدریجی اقلام دارویی تحت تعهد و کنترل مصرف از طریق رهنمودهای بالینی، احتمالاً سختگیری در کنترل پرونده‌ها و گاهی افزایش کسور، افزایش تعرفه‌های گلوبال. این اقدامات در واقع موجب کاهش هزینه‌های سازمان‌های بیمه گر می‌شود، اما دو پیامد ناگوار دارد: کاهش درآمد بیمارستان، افزایش پرداخت از جیب بیماران.
لازم است اقدامات پایه‌ای با آثار بلندمدت مطلوب نیز صورت پذیرد: تفاوت تعرفه خصوصی و دولتی باید فقط در بخش استهلاک باشد و آن هم به مقدار مشخص و محدود. بسته خدمت بیمه‌ای به نحوی بازنگری شود که اقشار آسیب پذیر بیشترین انتفاع را از نظام محافظت مالی بیمه‌ای ببرند. در ستاد مدیریت نظام ارجاع و پزشکی خانواده باید به سازمان بیمه سلامت ایران نقش قدرتمند و تأثیرگذار داده شود، معاونت بهداشت و معاونت درمان بسترهای نظام ارجاع و پزشکی خانواده را فراهم می‌کنند، اما مدیریت اصلی را همانند تمامی کشورهایی که از نظام ارجاع برخوردارند (بجز کشورهایی که طب ملی یا مشابه دارند) باید سازمان بیمه گر سلامت انجام دهد. در بستر نظام ارجاع و پزشکی خانواده است که سازمان بیمه گر می‌تواند اجرای مؤثرتر و پایدارتر رهنمودهای بالینی و به‌دنبال آن اجرای صحیح‌تر خرید راهبردی را مدیریت نماید. بیمه تکمیلی به جایگاه واقعی خودش برود یعنی ارائه پوشش بیمه‌ای برای خدماتی که تحت پوشش بیمه پایه نیستند. بیمه پایه و بیمه تکمیلی سلامت تحت مدیریت سازمان رگولاتور بیمه سلامت (بیمه مرکزی سلامت ایران) قرار بگیرد. تعیین بسته خدمات بیمه‌ای و تعیین فرانشیز و تعرفه (قیمت برنامه‌ای خدمات مراقبت از سلامت) در جهت تحقق اهداف سلامت ملی در سازمان رگولاتور بیمه مرکزی سلامت ایران انجام شود. بانک سلامت با هدف حمایت از بیمه سلامت راه‌اندازی شود.
*دبیر انجمن اقتصاد سلامت ایران
انتهای پیام/*